Brytyjski Urząd ds. Badania Wypadków Kolejowych (RAIB) opublikował raport w sprawie niebezpiecznego zdarzenia, do którego doszło późnym wieczorem na stacji Ealing Broadway. Pasażer został wciągnięty przez odjeżdżający pociąg linii Elizabeth po tym, jak drzwi zamknęły się na jego dłoni.
• Do zdarzenia doszło, ponieważ maszynista zamknął drzwi, gdy pasażerowie wciąż wsiadali, a system drzwi nie wykrył uwięzionej kończyny.
• RAIB wskazał szereg zaniedbań w zarządzaniu ryzykiem i wydał pięć zaleceń, m.in. do nowego operatora linii i Transport for London, aby poprawić bezpieczeństwo.
Co się wydarzyło na peronie?
Do niebezpiecznego incydentu doszło tuż po północy w niedzielę 24 listopada 2024 roku na stacji Ealing Broadway. Pasażer próbował wsiąść do zachodniego pociągu Elizabeth line w momencie, gdy drzwi zaczęły się zamykać. Skutkowało to uwięzieniem jego dłoni. Maszynista, nieświadomy sytuacji, odjechał ze stacji, wciągając pasażera wzdłuż peronu. Mężczyzna został uwolniony po około 12 metrach przez innego podróżnego i członka personelu stacji. Według raportu RAIB prawdopodobnie odniósł on lekkie obrażenia, choć urząd nie zdołał się z nim skontaktować, aby to potwierdzić.
Przyczyny i czynniki leżące u podstaw zdarzenia
Bezpośrednią przyczyną wypadku było przedwczesne zamknięcie drzwi przez maszynistę, gdy ruch pasażerski na peronie jeszcze trwał, oraz próba wsiadania przez pasażera w ostatniej chwili. System drzzi pociągu nie zareagował na obecność uwięzionej dłoni, co jest kluczowym elementem zabezpieczenia.
Raport wskazuje jednak na głębsze, systemowe problemy. Środki stosowane przez ówczesnego operatora, MTR Elizabeth line, do kontroli ryzyka przy wsiadaniu okazały się nieskuteczne na tej stacji. Jako możliwy czynnik leżący u podstaw wymieniono także brak dokładnej oceny ryzyka przez Network Rail przy wymianie i przeniesieniu budynku poczekalni na stacji, co mogło wpłynąć na widoczność i przepływ pasażerów.
Dodatkowe obserwacje i zaniedbane szanse
RAIB zauważył również, że komunikacja między personelem stacji, maszynistą, dyżurnym ruchu i kierownikiem kontroli po zdarzeniu była nieskuteczna i nie doprowadziła do wspólnego zrozumienia sytuacji. Urządzenie nagłaśniające na peronie działało słabo z powodu złej łączności. Ponadto, operator MTR Elizabeth line nie monitorował właściwie realizacji zaleceń ze swoich wewnętrznych dochodzeń, co stanowiło zaniedbaną szansę na wcześniejsze poprawienie bezpieczeństwa.
Rekomendacje dla poprawy bezpieczeństwa
W odpowiedzi na incydent RAIB sformułował pięć kluczowych zaleceń skierowanych do różnych podmiotów odpowiedzialnych za funkcjonowanie Elizabeth line:
1. Do nowego operatora, GTS Rail Operations: Należy poprawić sposób rozumienia i kontrolowania ryzyka związanego z przytrzaśnięciem i wciągnięciem pasażera.
2. Do Transport for London (TfL): Należy rozważyć ulepszenie widoku z kamer CCTV dla maszynisty (tzw. system DOO), aby lepiej pokazywały przestrzeń między pociągiem a peronem.
3. Do Transport for London (TfL): Należy ocenić dostępne opcje technologiczne, które mogą dodatkowo zmniejszyć ryzyko podobnych zdarzeń.
4. Do Rady ds. Bezpieczeństwa i Standardów Kolejowych (RSSB): Należy zaktualizować branżowy standard dla kamer DOO, uwzględniając najnowsze dobre praktyki, w tym testowanie w realistycznych warunkach.
5. Do Network Rail: Należy zapewnić, że wszelkie zmiany infrastruktury na peronach Elizabeth line są właściwie oceniane i zarządzane pod kątem wpływu na bezpieczeństwo.
Wnioski dla całej branży
Poza rekomendacjami, RAIB podkreślił dwa ogólne punkty edukacyjne dla kolei. Pierwszy dotyczy absolutnej wagi skutecznej, jasnej komunikacji w sytuacjach krytycznych dla bezpieczeństwa. Drugi przypomina maszynistom o kluczowym znaczeniu finalnej, dokładnej kontroli bezpieczeństwa przed odjazdem i konieczności poświęcenia na nią odpowiedniej ilości czasu.
Pełny raport, zawierający szczegółową analizę, można znaleźć na oficjalnej stronie gov.uk.
Źródło: Rail Accident Investigation Branch / gov.uk