Pasażerski pociąg bez pasażerów wykoleił się w czerwcu 2025 roku na ważnej linii kolejowej pod Bletchley w Buckinghamshire. Do zdarzenia doszło podczas manewru w niewłaściwym kierunku, a śledczy wskazują na szereg błędów proceduralnych, lukę w przepisach oraz niedostateczną wiedzę personelu na temat specyficznej infrastruktury. Na szczęście nikt nie odniósł obrażeń.
- Pociąg wykoleił się 26 czerwca 2025 r. na rozjeździe Denbigh Hall South Junction pod Bletchley, gdy poruszał się w kierunku przeciwnym do normalnego ruchu z powodu usterki w kabinie maszynisty.
- Brytyjska Agencja Badania Wypadków Kolejowych (RAIB) ustaliła, że sygnaliści z centrum sterowania w Rugby wyznaczyli i zatwierdzili dla pociągu nieprawidłową trasę, której błędów nikt nie wychwycił.
- Raport formułuje cztery zalecenia, w tym potrzebę lepszego szkolenia personelu oraz weryfikacji przepisów, które nie obejmowały tego konkretnego scenariusza manewrowego.
Co się wydarzyło pod Bletchley?
26 czerwca 2025 roku, krótko po godzinie 12:00, pusty pociąg pasażerski opuszczał stację Bletchley, zmierzając do zajezdni w Northampton. Z powodu awarii w jednej z kabin maszynisty, podjęto decyzję o prowadzeniu składu z drugiego końca, co wymagało początkowego przejazdu w kierunku przeciwnym do normalnego ruchu (tzw. ruch “wrong-direction”). Około 12:27, jadąc z prędkością 15 mil na godzinę, pociąg wykoleił się na skomplikowanym rozjeździe typu “switch diamond”.
Jak wynika z raportu RAIB, rozjazd ten był ustawiony w pozycji niedozwolonej dla kierunku, w którym podążał pociąg. Uszkodzeniu uległ zarówno tabor, jak i infrastruktura torowa. Na pokładzie znajdowało się czterech członków załogi, ale nikt nie odniósł obrażeń.
Przyczyny: Błąd człowieka i luka w systemie
Śledztwo wykazało łańcuch błędów. Po pierwsze, sygnaliści z centrum sterowania w Rugby, którzy koordynowali ten nietypowy manewr, zaproponowali i wdrożyli trasę przejazdu, która była nieważna. Ani podczas jej planowania, ani w trakcie późniejszych czynności sprawdzających, błąd ten nie został dostrzeżony.
Po drugie, gdy pociąg zbliżył się do rozjazdu, nikt w prowadzącej kabinie nie zauważył, że “switch diamond” jest ustawiony nieprawidłowo. RAIB wskazuje, że prawdopodobną przyczyną podstawową był zróżnicowany i niewystarczający poziom wiedzy wśród zaangażowanego personelu na temat działania tego typu rozjazdów.
Problemy z przepisami i szkoleniami
Raport ujawnia również istotne luki systemowe. Okazało się, że obowiązujące przepisy (Rule Book) nie obejmują scenariusza, w którym sygnał zabraniający jazdy (czerwony) znajduje się na samym początku zaplanowanego manewru w przeciwnym kierunku. W praktyce oznaczało to, że sygnalista, autoryzując maszynistę do przejazdu za taki sygnał, nieświadomie działał wbrew regułom.
Dodatkowo, szkolenia dla sygnalistów w zakresie stosowania tych przepisów nie uwzględniały w wystarczającym stopniu strategii i wiedzy używanej przez doświadczonych pracowników, co mogło utrudnić poprawne zarządzanie nietypową sytuacją.
Rekomendacje i wnioski na przyszłość
RAIB sformułowała cztery kluczowe rekomendacje. Dotyczą one:
- Wprowadzenia przez Network Rail specjalnych szkoleń dla sygnalistów z technik sprawdzania tras podczas nietypowych zdarzeń.
- Opracowania przez Network Rail i przewoźnika West Midlands Trains programów szkoleniowych, które zapewnią personelowi odpowiedni poziom wiedzy na temat rozjazdów typu “switch diamond”.
- Wezwania organu standaryzacyjnego (RSSB) do przeanalizowania i ewentualnej aktualizacji przepisów, tak by obejmowały scenariusz z manewrem rozpoczynanym przy sygnale “stój”.
Raport zawiera także praktyczne punkty do nauki dla pracowników kolei. Podkreśla znaczenie podwójnej kontroli, możliwości zwolnienia przed rozjazdem dla lepszej oceny sytuacji oraz świadomości wpływu problemów osobistych na koncentrację podczas pracy.
Szczegółowy raport w języku angielskim jest dostępny na oficjalnej stronie rządowej gov.uk.
Źródło: Rail Accident Investigation Branch / gov.uk