Brytyjski Urząd ds. Badania Wypadków Kolejowych (RAIB) opublikował wyniki śledztwa w sprawie tragicznego zdarzenia, do którego doszło pod koniec marca 2025 roku na stacji metra Ickenham. Z raportu wynika, że ofiara, która spadła z peronu, nie mogła znaleźć bezpiecznej kryjówki z powodu nieprawidłowo poprowadzonych kabli. Dokument wskazuje także na szersze problemy w zarządzaniu ryzykiem w londyńskim metrze.
- Pasażer spadł z peronu na tory stacji Ickenham i przez około 2 minuty leżał niezauważony, zanim został uderzony przez nadjeżdżający pociąg.
- Śledztwo wykazało, że tzw. wnęka podperonowa, która mogła być miejscem schronienia, była zablokowana przez kable telekomunikacyjne, uniemożliwiając ofierze uniknięcie kolizji.
- RAIB sformułował trzy rekomendacje dla London Underground, wzywając m.in. do przeglądu standardów bezpieczeństwa i oceny ryzyka dla każdego peronu w sieci.
Przebieg tragicznego zdarzenia
Do wypadku doszło około godziny 22:30, 28 marca 2025 roku na stacji Ickenham, należącej do sieci London Underground. Pasażer, który według ustaleń wszedł na stację w stanie wskazującym na podatność (prawdopodobnie pod wpływem alkoholu), stracił równowagę i spadł na tory. Przez około dwie minuty leżał na torowisku niezauważony przez personel stacji. Nadjeżdżający pociąg uderzył w osobę, po czym zatrzymał się normalnie na peronie.
Dopiero automatyczne zadziałanie hamulców pociągu podczas odjazdu, spowodowane kontaktem jednego z elementów bezpieczeństwa z ciałem, skłoniło maszynistę do sprawdzenia sytuacji. Ofiarę odnaleziono około 14 metrów od miejsca upadku. Doznała ona śmiertelnych obrażeń.
Ustalenia śledztwa i zidentyfikowane czynniki
Analiza nagrań z monitoringu wskazuje, że poszkodowany był świadomości nadjeżdżającego pociągu i prawdopodobnie próbował przeczołgać się w stronę krawędzi peronu, aby schronić się w specjalnej wnęce podperonowej. Okazało się to niemożliwe, ponieważ przestrzeń ta była wypełniona kablami telekomunikacyjnymi, co uniemożliwiło bezpieczne przejście pociągu.
RAIB wskazał dwa kluczowe czynniki leżące u podstaw tragedii. Po pierwsze, standardy London Underground dotyczące wnęk podperonowych nie były spójne i nie były przestrzegane. Po drugie, dla większości peronów w sieci nie przeprowadzono szczegółowych, specyficznych ocen ryzyka, które mogłyby pomóc w identyfikacji i wdrożeniu środków zapobiegających upadkom i potrąceniom.
Dodatkowo, maszynista pociągu najprawdopodobniej nie dostrzegł osoby na torach. Na jego percepcję mogły wpłynąć: koncentracja na precyzyjnym zatrzymaniu składu, kontrast między jasno oświetlonym peronem a ciemnym torem oraz ciemne ubranie ofiary.
Rekomendacje i wnioski na przyszłość
Urząd skierował trzy konkretne rekomendacje do operatora, London Underground. Wzywają one do:
1. Przeglądu standardów technicznych
London Underground powinien dokonać przeglądu i ujednolicenia standardów dotyczących wnęk podperonowych, aby zapewnić, że zawsze stanowią one realne miejsce schronienia.
2. Szczegółowych ocen ryzyka
Należy przeprowadzić oceny ryzyka dla każdego peronu w sieci i wdrożyć odpowiednie środki kontroli, aby zminimalizować ryzyko podobnych wypadków.
3. Szkoleń dla personelu
Operator musi zapewnić pracownikom operacyjnym odpowiednie wytyczne i szkolenia, które pomogą im w rozpoznawaniu i zapewnieniu bezpieczeństwa osobom będącym pod wpływem alkoholu lub w inny sposób podatnym na zagrożenia.
Raport podkreśla również dwa istotne punkty edukacyjne. Po pierwsze, dokładna kontrola torów po incydencie jest kluczowa dla zapobieżenia dalszym ruchom pociągów. Po drugie, należy rygorystycznie przestrzegać polityki dotyczącej rutynowych testów na obecność alkoholu i narkotyków po poważnych wypadkach.
Pełny raport, mający na celu wyłącznie poprawę bezpieczeństwa i zapobieganie przyszłym tragediom, jest dostępny na oficjalnej stronie RAIB.
Źródło: Rail Accident Investigation Branch / gov.uk